リハビリコラム

作業療法実習におけるケースノートの書き方〜ポイントを伝授〜

こんにちは!なおです!
このブログは『医療現場で得た後悔しない為の生き方』『作業療法学生と若手に作業療法の考え方』『生活と暮らし』を柱に人生頑張っている方に向けて情報発信をしていくブログです!
ブログ×ツイッターを通し様々な方と楽しみながらコミュニケーションを取れればなと思っています!

実習が始まりケース(担当患者・担当利用者)の評価、治療が始まって来た。それと同時にケースノートを書いていくことになった。デイリーノートは毎日書いているからどんなことを書けば良いかわかるけどケースノートはどんなことを書いていけば良いのだろう?

ケースノートとは、自分が担当することになった患者さん・利用者さんの状態を日々追っていく為のノートになります。

書き方1つで患者さんの状態が分かりやすくなったり分かりにくくなったりしてしまいます。

どうせまとめるなら分かりやすいノートにしていきたいですよね?

今回は、作業療法実習におけるケースノートの書き方に関してコツやポイントをお伝えしていきます!

なお
なお
学生経験はもちろん作業療法士9年目で学生の指導も行なったことのある立場から具体的にかつ分かりやすくお伝えしていきます!

是非、参考にして頂きながら有意義な実習を送ってください!
ちなみに・・・!以前にデイリーノートの書き方に関してもまとめてあります!

【リハビリ学生必見】デイリーノートの間違いない書き方!こんにちは!なおです! このブログは『医療のこと』『生きための知恵』を柱に人生頑張っている方に向けて情報発信をしていくブログです! ...

こちらも実習を有意義に進めていくには非常に役立つ記事です!
今回のブログと合わせて見て頂くとしっかりとした使い分けが行えるようになるかと思います!

作業療法実習におけるケースノートの書き方

ケースノートは言い方を変えればカルテになります。
カルテは作業療法士になれば必ず書かなければならないものになります!

学生さんのうちから正しいケースノートの書き方が出来ていれば作業療法士になってからもスムーズにカルテを書いていくことが出来るようになります!

なお
なお
新人作業療法士でまず躓くのがカルテを適切に書けないことが挙げられます。

これから書き方のポイントをお伝えしていきますので是非、熟読して頂きどんどん実践してみて頂ければと思います!

・実施時間、場所を記載する

・疾患名を記載する

・SOAPでまとめる

・問題点を書き出しておく

・治療プログラムを記載しておく

が大切です。

評価実習た検査測定実習の場合は4つ目まで。治療実習・総合臨床実習の場合は5つ目まで必ず記載することが重要です。

上記のことがしっかりと書けていれば失敗しないケースノートが書けて将来作業療法士になった時もスムーズにカルテの記載が行えるようになります!

では、1つずつ解説していきます!

実施時間、場所を記載する

必ず自分が評価、治療した時間と場所を記載しておきましょう!
学生時代も大切ですが作業療法士になってからも

・誰が

・いつ

・どこで

・何を

・どうした

というのが明確になってなければなりません。
2回介入したのなら時間も2回分、場所も2回分記載しましょう!

基本的には時間・場所を記載するのは1〜2行で良いです。
そして根本的なことですがケースノートを作成する際は1ケース A4 1枚で十分です。
(両面ではなく表面だけで十分です。)

なお
なお
なのでケースノートはA4 1枚を毎日積み重ねていく感じになります。

ケースノートは長く書けば書くほど良いというものではありません。
見やすく完結的に要件がまとまっているケースノートの方が格段に分かりやすいです。

なのでケースノートの書き始めは時間・場所を必ず記載するようにしましょう!

疾患名を記載する

時間・場所を書き終えたらその下あたりに疾患名を記載しておきましょう!
出来れば発症日と合併症、既往歴も同じように記載されていると良いです!

なので書き方として以下の黄色い枠がノートだとすると

介入時間:10時〜10時40分 実施場所:A5病棟

疾患名:左被殻出血 発症日:X年Y-1月Z日
合併症:右片麻痺、運動性失語、観念運動失行
既往歴:高血圧、糖尿病

S)
・・・・・・・
O)
・・・・・・・
A)
・・・・・・・
P)
・・・・・・・

問題点
#1右上肢麻痺 #2巧緻性低下 #3コミュニケーション能力低下

治療プログラム
#1→麻痺促通
#2→物品操作練習
#3→会話、音読、書字練習

これから紹介する内容も含めて書き方の例を載せましたが、正直ここまで完璧なケースノートで仕上げて来た学生さんがいれば即戦力レベルです。笑

なお
なお
でも書き方としては上記のように書いてもらった方が指導者とのコミュニケーションも格段に取りやすくなるので、どんどん上記のフォーマットを参考に(真似して)ケースノートを書いてみて下さい!

とことんシンプルにそして分かりやすく書くのがケースノート作成においては重要なことになります!

SOAPでまとめる

このブログではなんども紹介してますがSOAPでまとめることを意識していきましょう!

作業療法士になったらは、必ずSOAPは使います。
学生のうちから練習し指導者から書き方のアドバイスを受けておきましょう!

ちなみにSOAPは

S(subjective):主観的情報
・患者さんの発言をそのまま記載しましょう!

O(objective):客観的情報
・客観的な事実を記載しましょう!評価結果のみ記載

A(assessment):アセスメント
・SやOの現象がなんでおきているのか考察します!

P(plan): 治療
・Aに対する治療内容です!

です。

書き方の例をまとめます!

S)
右手が痛いんです

0)
疼痛:右肩関節/安静時あり/動作時増強
亜脱臼:右肩関節1横指
ROM:右肩関節屈曲180° 外転180°
筋緊張:上肢屈筋群 MAS1
Br-stage:U/E Ⅰ F/HⅠ L/EⅡ

A)
患者さんの主訴として右手の疼痛訴えあり
上肢低緊張に加えて亜脱臼あり。麻痺も弛緩性。
疼痛の原因として上肢重力方向への牽引に伴うものが考えられる。

O)
安静時より三角巾やアームスリングの使用を行う。
また治療として麻痺促通運動を実施し麻痺の改善や低緊張改善を図っていく。

と書きます。

患者さんの主訴を元に『なんでその主訴なのか』を評価し『原因を考え』『治療を行なっていく』のが作業療法になります!

ぜひ、上記の視点を忘れずに『患者さんの主訴を改善できる介入』を行えるようにケースノートはまとめていきましょう!

正しくケースノートをまとめることが出来ていれば経過も追いやすいですし患者さんの変化も正しく理解していくことができるようになります。

毎回、毎回、介入前に見返しても良いかと思います!



問題点を書き出しておく

ケースノートを書く際は問題点も書き出しておくと頭の整理に繋がります!

問題点の書き方はICFから抜き出すのが一番良い方法ですがICF自体考えるのに時間が掛かってしまうという学生さんも多いはずです。

なお
なお
その場合は低下している又は出来てないものだけバンバン書き出す方法が良いです!

例えば患者さんが『座れるようになりたい』と訴えてたら、なんで現在座れないのかを考えて書き出してみましょう。

#座位バランス低下 #右上下肢麻痺 #動作方法理解不足  #臀部表在感覚低下
#右上肢不使用 #体幹筋筋力低下 #動作方法理解不足

と書き出せれば身体機能→活動の順番で整理してみましょう!

そうすると

#右上下肢麻痺 #臀部表在感覚低下 #右上肢不使用 #体幹筋筋力低下 #動作方法理解不足 #座位バランス低下

のようになります。

そうするとケースの身体の『どこに問題点』があって『動作が遂行出来ないのか』が見えてきます。

問題点の抽出も治療プログラムを構成するにも『目標』が明確でないと行えなくなってしまいます。

患者さんの目標を聞きそれに対する問題点を書き出し改善出来るようにアプローチが行えるようにケースノートを上手く活用していきましょう!

治療プログラムを記載しておく

治療プログラムを記載しておくと自分が『今』何をしているのかを明確にすることが出来ます。

上記に

問題点
#1右上肢麻痺 #2巧緻性低下 #3コミュニケーション能力低下

治療プログラム
#1→麻痺促通
#2→物品操作練習
#3→会話、音読、書字練習

と書きましたがこのようにまとめておけると、どの問題点に対して何の治療を行なっているのかを明確にすることが出来ます。

なお
なお
結果、頭の整理にも繋がりますし治療プログラムの再考をする際も役立ちます。

漠然と治療を行なってしまうと自分が今どの問題点に対して何をしているのかを見失っってしまう可能性があります。

そうなると1から全てやり直しです。

そうならないようにする為にも治療実習や総合臨床実習をするorしている学生さんは問題点と治療プログラムは関連付けてケースノートに記載しておけると大きく迷うことなく患者さん・利用者さんに対して適切に介入していくことが出来ますよ!

ケースノートとデイリーノートは別物です!

ケースノートはデイリーノートと同じような書き方をしてしまうと混乱を招く元になってしまいます。

なお
なお
なので書き方は使い分けた方が良いです。

デイリーノートはあくまでも日誌です。
1日の流れを書いたり気になる症例を観察し自分の感じたこと・疑問に思ったことを書き残す為のノートです。

それに対してケースノートは上記にも述べましたがカルテ的な要素を持っているノートになります。

なのでケースノートを見返すことによって

・経過が追いやすい

・変化点が明確

・効果判定がしやすい

・心理的な変化も追える

・誰がみても理解出来る

が分かりやすくまとまっているのが特徴になります。

この5つを意識したノート作りが出来るのならどんなフォーマットを使っても構わないと思いますが、今まで解説してきた上記の記載を熟読しフォーマットを使ってもらえると大きく悩むことなく5つを載せることが出来るようになります!

非常にオススメな書き方なので是非、活用してみてください!

真似することも才能です!

いかがだったでしょうか!?
作業療法実習におけるケースノートの書き方〜ポイントを伝授〜と題してブログをまとめて参りました。

なお
なお
真似することも才能です! 

是非、上記の記載を参考にケースノート作りをしてみてください!

無駄に悩むぐらいならこのブログを参考に物事を進めてもらった方がストレス少なく実習を過ごしていくことが出来るようになりますよ!

このブログに目を通してくれた学生さん1人1人が有意義な実習を過ごせることを心からお祈りしております!

以上、本日のブログでした。
本日も観てくださっている方、本当にありがとうございました。また、時間がある時に気軽に観にきてくださいね!
そして、何かあればTwitter、お問い合わせから連絡下さいね!!!
1人で悩まず一緒に歩んでいきましょう!

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