リハビリテーションサマリーの書き方を作業療法士が詳しく解説します
こんにちは！なおです！
このブログでは『心を軽くする考え方』『医療』『リハビリ』の3つを柱に情報発信を行っています。
ブログを通しあなたの人生を少しでも良い方向に変えていけるような“お手伝い”が出来るようになることが最大の目標です！是非、参考にして頂きながら今よりも良い毎日を歩んで下さい！
新人さんや3年目辺りまでの方にとって“リハビリテーションサマリーには何を書けば正解なの？”と悩まれたりするかと思います。
今回は、作業療法士10年目の立場から“これさえ書いておけば完璧”と言うものをまとめてお伝えしていきます！
現場で働く作業療法士、理学療法士、言語聴覚士の方やこれから現場で働かれる方、リハビリ系の学生さんにもオススメです！
是非、この記事を参考にして頂きながら適切な情報を次の病院・施設・訪問リハ先に渡せるようにしてみて下さい！
リハビリテーションサマリーの書き方を作業療法士が詳しく解説します
リハビリテーションサマリーには、以下の項目を書くように意識して書いてみて下さい。
まずは、見やすいように一覧にまとめます！
・現病歴
・既往歴
・合併症
・手術していれば手術内容
・受傷前、病前ADL、家族構成
・住宅環境
・介護保険の有無
・初期、最終の身体、認知機能
・初期、最終のADL状況
・治療プログラム
・介入する上での注意点
・現時点の問題点
・目標
・経過とまとめ
です。
病院や施設によってはフォーマットがあるかと思いますが上記の項目を特に意識して書けると的確に相手に伝わりやすいリハビリテーションサマリーを書くことが出来ます。
転院先のスタッフに的確に情報が伝わるれば患者さんへの介入もより適切なものになっていきます。
では、具体的にどう言う風に書いていけば良いのかを1つ1つ解説していきます！
現病歴
リハビリテーションサマリーには、現病歴を書きましょう！
具体的な書き方を紹介したいと思います！
脳梗塞にて入院の症例
○月○日○時、家族と過ごしている際、右上肢の脱力を認める。時間経過と共に呂律が回らなくなり姿勢保持が行えなくなる。異変に気付いた家族が救急要請。当院に搬送。精査の結果、左MCA領域の脳梗塞の診断にて治療開始となる。
なるべくシンプルに分かりやすくを意識して書いていきましょう。
最近のサマリーに目立つのは、左→ひだり。右→みぎ。のようにあえて左右を“ひらがな表記”にしているセラピストも多くなってきています。
ひらがな表記の方が左右を見間違えずに済むので読み手への配慮になるかと思います！
大腿骨頚部骨折にて入院の症例
○月○日○時、スーパーに買い物中に縁石に足を引っ掛け転倒。転倒後より疼痛にて起き上がること出来ず、近くにいた人に救急搬送を依頼。当院に搬送されたのちレントゲン撮影にて、みぎ大腿骨頚部骨折を認め入院となる。
現病歴は、基本的に何行も書く必要はありません。
多くても3〜5文程度でまとめるようにしましょう。
リハビリテーションサマリーを転院先のスタッフがパッとみて、いつ・どこで・どんな風にが分かれば全体像を把握しやすいです。
無駄の情報を載せ過ぎないと言うのが大切です！
既往歴
リハビリテーションサマリーには、既往歴を書きましょう！
既往歴は非常に大切な情報です。
既往歴が分からないと転院した先のスタッフも現病歴以外に何に対して気をつけなければならないのかが分からなくなります。
患者さんのことを分からないで介入することによってインシデントやアクシデントを招き患者さんへの不利益に繋がってしまいます。
なので明確に書くようにしていきましょう！
書き方としては
糖尿病、高血圧、慢性腎不全(週3回透析。左前腕内シャントあり)、認知症
のように書いていきましょう！
基本的には糖尿病をDM。高血圧をHT。などのように英語で訳さないように記載していきましょう！
英語で訳してしまうことによって読み手に勘違いをさせてしまう可能性があります。
患者さんの不利益になる可能性のあることを事前防いでいくことも転院前のスタッフが意識することです。
合併症
リハビリテーションサマリーには、合併症を書きましょう！
今回の怪我や病気で生じた合併症を書くようにしてみましょう！
前からある病気に関しては既往歴です。合併症ではないので注意しましょう！
例えば脳梗塞の場合だと
右片麻痺、失語症、失行症、嚥下障害、構音障害
などのように書くと良いです。
なるべく今後、経過を追って行くにあたって重要な合併症になり得るものを書きましょう！
既往歴とごっちゃにならないようするのもポイントです！
手術していれば手術内容
リハビリテーションサマリーには、手術していれば手術内容を簡単に書きましょう！
手術をしたのに手術内容を書かないというのはリスク管理上好ましくありません。
表記もなるべく英語で訳すのではなく、日本語でしっかりと記載することを意識しましょう！
整形外科の場合
・大腿骨頚部骨折に対して○月○日に人工骨頭置換術を施行
・頚椎症性脊髄症に対して○月○日にC4-6まで片開き式脊柱管拡大術施行
にように書きましょう！
BHA・THA・ELAP・ORIFのように英語表記してしまうのはNGです。
素人が読んでも分かりやすいサマリーを書いていくことが重要です！
脳梗塞の場合
・脳梗塞に対して○月○日に脳血管バイパス術施行
・脳梗塞に対して○月○日に血管内ステント留置術施行
のように何月何日にどのような手術が行われたのかをしっかりと分かりやすく記載することで経過からある程度の予後予測も立てやすくなります。また、整形外科同様にリスク管理が行いやすくなります。
受傷前、病前ADL、家族構成
リハビリテーションサマリーには、受傷前、病前ADL、家族構成を書きましょう！
患者さんがどんな風に過ごして来たのかをリハビリテーションサマリーに載せるのは適切です。
情報を聞き出していくには、患者さんや家族と沢山、コミュニケーションを取ることが大切になります。
箇条書きでも良いですし文章にしても良いと思います。
自分の書きやすい書き方で記載しましょう。
自分が実際に記載している方法を参考例にして載せたいと思います！
Aさん女性と仮定
・旦那、長男(15歳)、長女(13歳)と同居
・日常生活動作自立
・主婦業を担う(料理、掃除、洗濯、買い物全てを実施)
・無職
・年一回家族旅行を行なっていた
・週1回ジムに通うことが息抜き
・家に友人を招待し良くお茶会を開いていた
・時折、車の運転を行う
・自転車を使い移動を行なっていた
のように患者さんがどんな生活をして来ていたのかが想像出来るように書いていきます。
患者さんとコミュニケーションを取り聞かれた生活情報はなるべく記載しましょう！
次に病院、施設でスタッフが患者さんに同じ情報を二度聞きさせないようにしましょう。
同じ情報を繰り返し患者さんに聞くのは時間の無駄ですし患者さんの負担にもなります。
住宅環境
リハビリテーションサマリーには、住宅環境を書きましょう！
書き方としては箇条書きでよいと思います。
マンションなのかアパートなのか一軒屋(一軒屋なら何階建まで記載)なのか施設なのかを書いていきましょう！
加えて住宅の周辺環境に関しも書けると更に良いと思います。
家の周りに坂道(上り坂)多数あり。砂利道あり。道幅が狭い。道幅が広い。歩道がない。
など事前情報を転院先に伝えることでリハビリでやるべきことを転院先のスタッフが具体的に想像しやすくスムーズな介入を患者さんに行えるようになります。
患者さんとのコミュニケーションが大切です！
介護保険の有無
リハビリテーションサマリーには、介護保険の有無を書きましょう！
介護保険の有無は非常に重要な情報になります。
要支援なのか要介護なのか。等級はどのくらいなのかも書きましょう！
要支援1、要支援2、要介護1、要介護2、要介護3、要介護4、要介護5のどれなのかを記載。
もし申請中なら“いつ申請したのか”を書きましょう！未申請なら未申請と記載しましょう。
他にも身体障害者手帳や精神障害者手帳などを持っている場合も記載し等級はなんなのかまで書いておけると転院先のスタッフにも確実に情報が伝わるようになります。
初期、最終の身体、認知機能
リハビリテーションサマリーには、初期・最終の身体・認知機能を書きましょう！
初期の状態からどのくらい良くなっているのかで大体の予後予測が行えるようになります。
自分で評価したものは全て記載しましょう！
例を書いていきます！
分かりやすいように整形外科の右大腿骨頚部骨折後に人工骨頭置換術を受けた人を例にしたいと思います。
初期評価○月○日
術後2日目に介入
後療法：主治医より全荷重可
バイタルサイン：BP120/70mmHg PR80bpm SpO2 99%
コミュニケーション：ややぼんやりしているが意思疎通可能
認知機能：HDS-R 25/30
・失点項目)見当識
疼痛：右股関節/安静時−/股関節屈曲時＋/荷重時＋
感覚：しびれ、鈍麻共になし
MMT(右/左)：
股関節屈曲2/5 股関節伸展2/5 股関節外転2/5 膝関節伸展3/5 足関節背屈5/5
右他動ROM：股関節屈曲80°内転5°外転30°外旋20°
基本動作：
・寝返り)全介助
・起き上がり)重介助
・座位)見守り
・起立)中介助
・立位)支持物あれば見守り
のように必要な項目だけを抜粋して書くようにしましょう！
最終評価○月○日 術後14日目
バイタルサイン：BP120/70mmHg PR90bpm SpO2 99%
コミュニケーション：覚醒良好。意思疎通可能
認知機能：HDS-R 30/30
・失点項目)なし
疼痛：右股関節/安静時−/股関節屈曲時−/荷重時−
感覚：しびれ、鈍麻共になし
MMT(右/左)：
股関節屈曲4/5 股関節伸展4/5 股関節外転4/5 膝関節伸展5/5 足関節背屈5/5
右他動ROM：股関節屈曲110°内転30°外転45°外旋30°
基本動作：
・寝返り)自立
・起き上がり)自立
・座位)自立
・起立)自立
・立位)自立
のようにかければ変化点を追いやすくなります！
なるべくシンプル、シンプルに分かりやすく書いていきましょう！
初期、最終のADL状況
リハビリテーションサマリーには、初期・最終のADL状況を書きましょう！
急性期病院に努める人であれば基本的にバーサルインデックスで良いと思います。
点数と具体的に行なっている動作方法を記載していきましょう！
しているADLに落とし込めるぐらい調子の良い患者さんであればFIMを使って点数化していくのも良いと思います。
バーサルインデックスを使うかFIMを使うかどちらか一つを選択していきましょう！
両方記載してしまうと分かりにくいですし情報量も多くなってしまいます。
バーサルインデックスかFIMをどちらかを記載し記載していない方が転院した先で評価してもらいましょう！
例を書いていきます。
これも上記の項目と同じく分かりやすいように整形外科の右大腿骨頚部骨折後に人工骨頭置換術を受けた人を例にしたいと思います。
初期評価○月○日 バーサルインデックス 15/100
・食事：自立
・移乗：全介助
自身で起き上がること出来ず
・整容：自立
・トイレ：未実施
・入浴：未実施
・歩行(移動)：未実施
・階段昇降：未実施
・更衣：全介助
・排便：全介助
オムツ内失禁
・排尿：全介助
尿道留置カテーテル挿入中
術後すぐは、どのくらい動けていたのかを記載することが大切です。
ここがしっかりと書けていると最終評価時にどのくらい変化したのかが分かりやすいです
最終評価○月○日 バーサルインデックス 100/100
・食事：自立
・移乗：自立
・整容：自立
・トイレ：自立
・入浴：自立
・歩行(移動)：自立
杖を使用し移動可能。不安定性少ない
・階段昇降：自立
杖と手すりを使用し実施可能。階段を上る際に努力性＋。
・更衣：自立
脱臼肢位の理解良好。靴・靴下含め実施可能。
・排便：自立
・排尿：自立
のように、どのように現状動作を行なっているのか。どんな風に動作を遂行するのか。を書けると転院先のスタッフにも伝わりやすいです！
治療プログラム
リハビリテーションサマリーには、治療プログラムを書きましょう！
治療プログラムの書き方としては箇条書きで書いていくのが良いと思います。
とにかくシンプルに記載していきましょう！
治療プログラム
・股関節可動域練習
・下肢筋力練習
・立位バランス練習
・床への立ち座り練習
・洗濯干し作業練習
や
治療プログラム
・反復促通練習
・電気刺激
・上肢機能練習
・上肢筋力練習
・手指巧緻性練習
・ボタン着脱練習
・更衣動作練習
・入浴動作練習
など、何をやっていたかを転院先のスタッフに伝えましょう！
それが行えると転院先のスタッフも治療プログラムを立てやすくなります。
介入する上での注意点
リハビリテーションサマリーには、介入する上での注意点を書きましょう！
介入する上で事前に注意する点があるのであればリハビリテーションサマリーに明記しましょう！
漏れが出てきてしまうと患者さんへ不利益になります。
例えば
・左前腕に内シャントあり。血圧測定禁忌
・人工骨頭全置換術前方アプローチ。伸展内転外旋禁忌
・右乳がん術後。リンパ郭清あり。血圧測定禁忌
・起立性低血圧著明に存在。失神注意
・SpO2容易に80%台前半まで低下あり。酸素化注意
など、リハビリを行う上でリスクがあれば転院先のスタッフに絶対に伝えておきましょう！
伝えないで患者さんに何かがあったら転院前のスタッフに責任の一端があります。
現時点の問題点
リハビリテーションサマリーには、現時点の問題点を書きましょう！
転院先のスタッフも実際に評価し問題点の抽出は行うかと思いますが事前に問題点が分かっていると転院先のスタッフも評価しやすくなります。
書き方としては
＃右股関節屈曲筋群筋力低下
＃右股関節屈曲制限
＃右股関節部疼痛
＃右大腿部筋硬結
＃立位バランス低下
＃入浴動作介助
#杖歩行見守り
など身体機能から徐々に活動・参加レベルに並べていけると分かりやすいです。
当たり前ですが患者さん一人一人問題点は違います。学生の時もやったかと思いますが優先順位が高い問題点の順に並べることも意識して記載していくことが大切です！
目標
リハビリテーションサマリーには、目標を書きましょう！
できれば短期目標、長期目標2つを書くようにしましょう！
・短期目標：在宅での生活が安全に行えるようになる
・長期目標：家族旅行に行ける。ジムに通えるようになる
のように具体的に患者さんと合意した目標をリハビリテーションサマリーには記載するようにしましょう！
セラピストが思う目標ではなく、しっかりと患者さんと話し合意した目標を記載してください！それができないと転院した先のスタッフが頭を抱えてしまうことになります。
経過とまとめ
リハビリテーションサマリーには、経過とまとめを書きましょう！
経過に関しては5w1hを意識して書いていきましょう！
・いつリハビリを開始したのか
・どこでリハビリを実施していたのか
・誰がリハビリを実施していたのか
・なにをリハビリを実施していたのか
・なぜリハビリを実施していたのか
・どのようにリハビリを実施していたのか
です。
例を書いていきたいと思います！引き続き大腿骨頚部骨折の症例で書きます。
作業療法では、術後2日目よりベッドサイドにて介入開始。術後3日目より日常生活動作再獲得目的にリハビリ室にて動作練習を実施した。介入当初は、脱臼肢位の理解が不十分で何度も脱臼肢位に入ることが存在したが繰り返し指導していくことで脱臼肢位を取ることなく動作を遂行することが可能であった。術後6日目にはトイレ動作、更衣動作共に自立。病棟でも積極的に動作を実施するようになった。日常生活動作の再獲得は比較的にスムーズであったが術側下肢の筋力低下や疼痛が存在し支持性低下や立位バランス低下が生じていた。その為、疼痛緩和目的にマッサージ、モビライゼーションを実施した後に筋力練習、立位バランス練習を実施した。結果、疼痛軽減、筋力向上が図れ下肢支持性向上と立位バランス向上へとつながった。現状では、病棟ADLも自立して行えるようになっているが在宅復帰に向けては不安が残る状態になっている。在宅に復帰に向けた継続的なリハビリが現状も必要な状態である。
本当に存在している症例で書いていないので少し抽象的になっていますが、上記のように書いていくと、どんな風に経過していったのかリハビリで何をしてどうしていったのかが理解できるかと思います。
参考にしてみてください！
A4 2枚ぐらいでまとめられるのがGood
リハビリテーションサマリーを書く上では、何枚も何枚も文字をツラツラ書いてしまうのはNGです。
その為にはA4 2枚ぐらいが一番ベストです。
パッと上から順番に現病歴、既往歴、合併症、術式、元々のADL、身体・認知面の変化、やっていたリハビリ内容、問題点、注意点、目標、経過のまとめをスッと目を通せればすぐに患者さんの元に向かえるようになります。
何枚も何枚も書いてしまうと情報を読み取るだけでも莫大な時間がかかってしまうことになります。
自分が受け取って早く理解し早く行動できるサマリーを意識して作成していきましょう！
結局、転院先でも患者さんの評価はするんです。たくさん話し情報収集はするんです。
最低限の情報だけ転院先のスタッフに伝われば十分なんです。
何を書いて何を書かないか。それを意識して書けるとシンプルなリハビリテーションサマリーを作ることができます！
是非、この記事を参考にしてみてください！
ポイントを捉えて繰り返し書けば書けるようになる
いかがだったでしょうか！？
リハビリテーションサマリーの書き方を作業療法士が詳しく解説しますと題して記事をまとめてきました！
何を書けば良いのかが分かれば後は書いてみるのみです！
何を書いて良いのか分からない。本当にこれで良いのか。正しく書けているのか？伝わるのか？と思うからこそ悩むんです。
それは非常に良い悩みです。
リハビリテーションサマリーの書き方が分からなくなれば何度もこの記事を開き参考にしながら書いてみてください。
そうすることで正しいリハビリテーションサマリーを書くことができるようになります。
この記事を見て少しでもリハビリテーションサマリーをうまく書けるようになってくれれば嬉しく思います。
リハビリテーションサマリは、シンプルイズベストですよ！
以上、本日のブログでした。
最後まで目を通して頂き本当にありがとうございました。
少しでもあなたの未来が良い方向に向かうことを祈っています。
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